植入性胎盤是孕婦的危機

所謂植入性胎盤就是胎盤原來要接觸子宮肌肉層之間的介面產生異常變化。在胎盤跟肌肉層之間介入的介面間有一層緩衝的組織，叫做蛻膜的組織，這一層對膜的組織如果變薄了其至消失以後，那麼胎盤的組織就直接種在肌肉層，這就是植入性胎盤。

正常的胎盤在胚胎發育初期的時候，植入在子宮的體部後面，在胎盤跟子宮肌肉層之間有一層組織稱為蛻膜，這一層蛻膜當胎兒生出來以後，子宮的收縮再進一步壓擠胎盤娩出。因為胎盤位於子宮肌肉層之間有一層蛻膜做緩衝。因此，胎盤可以很順利地脫離開子宮，同時原來營養供給胎盤血流的這些動脈血管在胎盤脫離蛻膜以後，在蛻膜這邊原來支配的細小動脈，因為子宮進一步的收縮，而使得這些營養血管也進一步的收縮。因此，產後的出血就會減少，也會停止流血。

換句話說，如果於子宮肌肉層之間缺乏這一層蛻膜的話，那麼胎盤直接接觸到子宮肌肉層，而子宮動脈的分支所謂旋狀動脈的血管，就會直接供應胎盤組織。那麼當胎盤剝離時候，胎盤直接從肌肉層組織剝離，因為這時候缺乏這項蛻膜的組織，因此，胎盤剝離以候，子宮的旋狀動脈就直接曝露出來，因為旋狀動脈的血流量很大，且管徑也很粗，就缺少一個約束收縮旋狀動脈的機制。因此，產後會發生血崩大出血，而嚴重的危害孕婦。因其後遺症是大量產後的出血，因此，結果是造成危害孕婦生命危險。

在台灣大約每年約有二、三十位產後的出血不幸死亡之孕婦，其原因大部分大量出血的原因屬於是植入性胎盤。那麼我們想進一步說明為何會發生植入性胎盤呢？剛才提過主要的病理原因就是胎盤在著床到子宮的時候，它是直接就著床到子宮肌肉層裡面，因為肌肉層缺乏這一層蛻膜組織，而這一層蛻膜組織原來是從子宮內膜演化出來的。子宮內膜缺陷變得太薄以後，子宮就缺乏這蛻膜組織當作胎盤於子宮肌肉層之間的緩衝。

為什麼會發生植入性胎盤
現在我們回朔回來，為何會子宮內膜會太薄？或甚至是這屬厚度會完全沒有？主要有一些是先天性的子宮發育不良，在這一方面常見的就是所謂雙子宮的現象。雙子宮現象有一些是輕度的，很嚴重的一看就知道有兩個子宮腔、兩個陰道和兩個子宮頸。但是有一些輕微的雙子宮現象，只是子宮腔的中隔愈合不是很明顯，在手術檢查時候會發現子宮壁的構造，前壁和後壁各有一個子宮中隔的畸形軟物形成。這一種所謂的子宮發育不良，往往它中間的部份，都會產生比較多纖維組織，而為在中隔處它的內膜組織都是相對減少。著床的時候就有可能變成蛻膜組織不夠厚，然後變成植入性胎盤。另一種常見的植入性胎盤發生的原因是因為做過流產手術。流產手術有一些情況是有可能會把內膜組織刮除太多，而影響內膜厚度組織的不夠，而胎盤著床的時候就變成蛻膜不夠厚。第三種原因是因為開過剖腹生產手術。開過剖腹生產手術因為個人體質關係，內膜部份之傷口癒合不是很好，在這開過刀的子宮頸下段癒合的部份，產生了有一個傷口間隙。產生傷口間隙的子宮內膜部份，本身內膜部份就會產生變薄的現象。假設著床在這個位置了話，也會產生蛻膜不夠厚，而產生植入性胎盤的現象。所以，一般說來剖腹生產手術之次數越多了話，意思是說開兩次以上的手術了話，產生前置胎盤，又合併前置胎盤了話，而產生植入性胎盤的機會就會成倍數相對增加。有人統計第一次子宮懷孕的時候，前置胎盤又發生植入性胎盤，那第二次懷孕的時候，她也發生前置胎盤，那麼她發生植入性胎盤的機會就佔三分之ㄧ，甚至二分之ㄧ以上。意思是說第一次發生植入性胎盤，而第二次發生植入性胎盤的機會相當的高。


如何預防發生植入性胎盤
所以，從預防的醫學角度來看，如何避免發生植入性胎盤？那就是少做流產刮除手術。這裡所謂的刮除手術，包誇用吸引的手術來治療流產，也同樣有發生植入性胎盤的機會。剛剛提過植入性胎盤的厚薄非常嚴重，經常會產生孕婦產前的大出血，產後的大出血。至於臨床上是否有任何方法可以先診斷出來呢？答案是有，當然並非是百分之ㄧ百。隨著超音波的解像力，杜卜勒超音波血流測量的進步，現在可以在產前診斷出大部分的植入性胎盤，其特徵是胎盤的組織裡面，有很明顯的所謂湖狀血流。這種湖狀血流是因為絨毛間隙的組織受到孕婦這邊供應的旋狀動脈血流壓力的刺激而擴大，原來胎盤的絨毛組織間隙之空間，在胎盤的正常情況下是看不見的。但是，如果植入性胎盤發生的時候，這種間隙的血流因為直接由旋狀動脈血流來供應，我們知道旋狀動脈血流壓力是直接從子宮動脈血流引導過來，它壓力相當大，所以，會把絨毛間隙組織的空間稱大，最後就是變成一個湖狀的空間，裡面可以測出動脈血流，動脈血流是從子宮動脈血流直接供應過來。所以，我們從杜卜勒超音波裡面就可以測出動脈血流，它的頻率、它的脈搏次數是跟母親的血流是同步的。

這種湖狀的血流範圍隨著妊娠週數的增加，這種湖狀血流的範圍面積會隨著增大。意思是說植入性胎盤的嚴重性會隨著妊娠週數的增加，而更容易出血。這個問題來了，當我們診斷出有植入性胎盤的時候，什麼樣處理是一個比較好的處理方式呢？就母親之觀點來看，早期妊娠終止對母親的影響會比較減輕。但是對胎兒的觀點來看，胎兒的妊娠週數已經不足，一定會產生早產，那就沒辦法救這位胎兒。因此，一但發生植入性胎盤的時候，保住母親的生命與保住胎兒的生命這方面來說，是互相有底觸的。妊娠週數是待到足月的時候，胎兒的活存率越高，但是，此時母親產生大出血的機會要比早期妊娠的時候機會要高很多。有一些懷孕的情況是她很想要把胎兒待到接近足月的時候，因此母親冒著產後出血的機會就大很多。在處理植入性胎盤大出血之方面，它的危機就是生產時及產生的產後產生大量失血，經常為了要挽救母親的生命，非得做一個很嚴厲的措施不可，這嚴厲的措施就是經常要犧牲子宮，才有辦法控制產婦的出血。當然有一些即使這樣做了，還是沒辦法挽救母親的生命。因此，植入性胎盤產生的大出血，是產科醫師碰到的在產科這方面所面臨的最大之難題。。

附超音波圖一

 

 
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附超音波動畫圖三

 

附病理切片圖四