荷爾蒙治療指引

1. 荷爾蒙治療仍是緩解婦女更年期症狀(如熱潮紅、盜汗、心悸、失眠、陰道萎縮乾澀、尿道萎縮等)最有效的方法。如僅為治療局部性症狀，如陰道萎縮、性交困難、萎縮性尿道炎，建議使用局部性雌激素療法。
2. 荷爾蒙治療超過五年以上，發生乳癌危險性便會少許升高。但乳癌風險升高的現象，並不具統計上的意義。
3. 根據WHI研究報告顯示，子宮切除之停經婦女使用雌激素，會增加中風之危險，減少股骨骨折之危險。但使用雌激素6.8年以內乳癌的發生率減少，同時不會影響冠心病發生率。
4. 黃體素在主要更年期相關適應症中的用途為保護子宮內膜不受未經拮抗之雌激素的影響，對所有正在使用雌激素療法且子宮完整的婦女，建議醫師處方適當的黃體素，對無子宮的婦女則不應處方黃體素。但黃體素似乎會明顯促進乳癌及冠心病之不良作用。
5. 在降低停經後發生骨質疏鬆性骨折的危險性方面及降低大腸癌的危險性方面，荷爾蒙治療的療效已經獲得明確的證實。停經婦女應做一次DEXA(Spine)之骨密度測定，若確定為骨質疏鬆症，則建議使用荷爾蒙治療五年以上。

3D立體超音波

3D立體超音波的呈像原理是將無數的、平面的超音波呈像集中於立體空間出現，如此快速的取樣可以將立體超音波呈現接近實時間的動畫影像。所謂real time的3D image，也就是所稱4D的超音波影像。4D的超音波影像可以用來觀察胎兒在子宮內臉部、嘴部、眼睛、額頭以及上肢下肢的動作，據此可以觀察胎兒神經學方面的發育進度，這是目前觀察胎兒發育的另一項有利的工具。不過4D影像的擷取限於電腦運算速度的關係，其影像的解析度遠較於2D即二唯超音波的影像解析度來得差。將來隨著電腦科技的進步，取像的速度更快，它所表現出的4D影像應該會更精緻。3D超音波影像非常適合用來判斷胎兒四肢發育是否健全，以及用來判斷胎兒腦部、面部、耳朵、上唇、下唇、鼻子、眼睛的發育是否健全，也可以用來判讀胎兒背部神經管發育是否健全，也就是可以用來診斷胎兒有無發生脊柱裂，ㄧ般來說，懷孕13週以後，就可利用3D或4D的超音波來評估胎兒的健康。

婦女尿失禁的治療

尿失禁的原因大部分是因為更年期婦女尿道周圍的膠原蛋白支持組織缺乏，而引起尿道周圍的括約肌收縮無力所造成。其症狀包括腹部用力時憋不住小便、咳嗽時、大笑時尿失禁。在過去，這種尿失禁的治療方法，大部分是取病患身體自己的一段肌膜，作為懸吊的材料；現在人工合成的懸吊組織和身體組織的親合性相當好，意思是說懸吊組織植入婦女尿道下緣後幾乎沒有排斥的作用。因此，所謂無壓力式的尿道下懸吊手術是很好的一種治療尿失禁的方法。一般來說，婦女會有尿失禁的現象是因為尿道周圍的括約肌由圓形退化成橢圓形，此一情形發生後，其收縮小便的功能便降低。尿道下無壓力式懸吊手術其治療的目的是將尿道周圍的括約肌由橢圓形的形狀改變成圓形，以改善尿道收縮束縛小便的功能。目前這種尿失禁的手術方式很多，但不外所謂無壓力式的在尿道括約肌的下方、陰道肌膜的上方放置一條人工的肌膜，以達到括約肌形狀恢復成圓形的目的。至於人工肌膜放置的支點，大約分成兩種，第一種是往上往前延伸，從尿道下方的兩側拉到恥骨連合內側的上方；第二種是利用恥骨閉孔的上緣作為支撐點，因為這個地方是屬於無血管區，將兩端要放置的人工肌膜，從尿道的下方固定在閉孔的上緣，如此達到類似勒馬繩的效果。這種放置在尿道下方的人工肌膜，目前由健保給付一條。

一般說來，有尿失禁症狀的婦女，都有合併子宮下垂、膀胱膨出、尿道膨出還有直腸膨出的問題。處理這類病人除了改善尿道失禁的功能以外，產道前後壁的膨出、直腸膨出也需做重建。重建手術後的注意事項包含如下：手術後的第一個禮拜，盡量臥床休息；手術後第一個月到八個禮拜左右，每天都應做熱水泡盆的動作，以促進會陰部局部血液循環，加速傷口的瘉合；手術後兩個月左右內，盡量禁止提重物或者做蹲臥的姿勢，同時手術後要避免便秘的情形。手術後一般會放置導尿管，是情形一天或三天左右再做餘尿的測量，如果餘尿小於100CC，就可將尿管拔除，行自然小便。手術後如果適當的補充雌激素，也可以加速會陰上皮組織的瘉合速度。一般來說，尿失禁的手術預後都很好，也無重大的併發症，不過，如果有高血壓或糖尿病的情況，一定要在手術前控制血壓、血糖的穩定，再施行手術，如此可以讓手術後的過程更加安全。

產道鬆弛的病人經常合併直腸膨出。厲害的直腸膨出合併子宮下垂的個案，做產道修補時需合併把產道頂端處的組織提高。目前這方面的手術進展很快，利用人造的肌膜可以將子宮頸後穹隆部的組織提升到原來生理性的位置。其方法是利用人造肌膜的材質，將懸吊線由直腸側腔穿進，然後由提缸肌膜前側穿出於坐骨肌的前方，如此可將陰道後穹隆處的組織提高恢復到原來生理性的位置。

近五年內期刊發表文章

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施行子宮切除手術後是否仍需定期做抹片檢查

施行子宮切除手術後是否仍需定期做抹片檢查，這個答案是肯定的，必要。一般人直覺的想法是說，子宮切除後子宮頸也拿掉了，就不會長子宮頸癌了，為什麼還需要做抹片來預防子宮頸癌呢？子宮頸經過子宮切除手術後，理論上子宮頸癌發生的機率是很低，因為子宮頸的上皮細胞跟柱狀上皮細胞交界的區域，叫做過度區，此過度區是最容易長子宮頸癌、是最容易發生病毒感染的地方。切除後理論上是不會再長子宮頸癌。但我們做防癌抹片其目的除了預防子宮頸癌以外，還能發現有無併發陰道炎以及早期發現陰道癌。陰道癌是屬於扁平上皮細胞的一種癌症，因此簡單的說，病患在子宮切除以後，仍需每年做子宮頸抹片檢查，也就是說器官仍在使用時，還是需要每年定期保養。

邊境性的惡性(低度惡性的)卵巢上皮腫瘤

所謂邊境性的卵巢上皮癌惡性腫瘤是指其病理細胞檢查與典型的惡性腫瘤不同，但又與良性腫瘤單純的細胞排列不一樣。其細胞病理檢查的特性是上皮內襯的排列呈現乳突狀且上皮細胞排列呈現多層化，它的顯微鏡觀可以看出上皮內襯的乳突形成一個一個的乳突的突起，其上皮細胞多層同時型態是多形化，細胞核有濃染。這種所謂邊境性的惡性卵巢腫瘤約佔上皮惡性腫瘤的百分之十五，一般人經常認為它既然不是明顯的惡性腫瘤，在治療上就可以疏忽一點，但我們從文獻上的收集可以看出這種邊境性的惡性腫瘤，它可以在十年、十五年後有繼續復發的機會，因此在治療上也要把它當成惡性腫瘤來治療，這樣才能放心。單側性的邊境性上皮細胞惡性腫瘤，一般採取的方式是將腫瘤徹底的切除，同時切除單側的卵巢及輸卵管；如果是雙側的邊境性惡性腫瘤，尤其其乳突突起於腫瘤表面非常明顯，或者是腫瘤侵犯到腹膜時，那麼一個比較徹底的根除手術是必要的。這種徹底的根除手術包括子宮切除、兩側輸卵管卵巢切除以及骨盤腔淋巴結的移除，同時要合併做腹腔壁細胞學檢查、部分的網膜切除以及骨盤及腹主動脈旁淋巴結的切除。比較嚴重的邊境性上皮卵巢瘤也就是屬於第三期的邊境性惡性卵巢瘤，更需要做徹底的手術，因為其淋巴結的轉移較常發生。如果遇到年紀較輕的病患，將來還想生育，那麼可以做卵巢瘤的切除，不過這種情形需要做非常密集的追蹤治療，以免復發，這種追蹤治療的步驟除了做腫瘤標誌CA-125的追蹤以外，正子攝影(PET)的追蹤也是一個很好的選擇。因為尚未生育的年輕病患，如果立即施行這種徹底的卵巢瘤的根除手術以後，第一發生的併發症就是卵巢切除後停經症候群的發生，對於這種年輕的病患也是一個不可承受的重擔。因此，在年輕的病患上選擇比較保守的治療方法，在醫學倫理上是一個比較恰當的作法。另一個做法是也可考慮做完簡單的卵巢瘤切除手術後，再加上化學療法，以進一步殺死殘留在體內的存餘腫瘤細胞。

若病患在最初手術時，未做完整的分期/減積手術，如果懷疑仍存有殘餘病灶，或者患者已不想保留生育能力，則宜再進行一次完整的分期/減積手術，如果認為已沒有殘餘病灶，且患者仍想要保留生育能力：(A)若先前的手術無侵襲性嵌植，則可以考慮只觀察追蹤。(B)若先前的手術有侵襲性嵌植，則可以考慮只觀察追蹤或比照上皮性卵巢癌的治療。然而，等到已經完成生育、不想再保留生育能力時，考慮再進行手術做完整的分期手術，是比較安全的做法。

治療後的追蹤包含若先前保留子宮或對側卵巢輸卵管的患者，於完成生育之後，考慮切除子宮及對側卵巢輸卵管。前2年每3個月返診，第3-5年每3-6個月返診，之後可每年追蹤。每次返診時，施行理學檢查，仍保有卵巢的患者，考慮超音波檢查。腫瘤標誌：若手術之前的腫瘤標誌有異常，則每次返診時都要檢查。若臨床上有需要，可以施行全血球計數檢查、生化檢查、腹部與骨盆腔之電腦斷層掃描、胸部X光等檢查。

如果復發怎麼治療？宜進行手術探查與減積(surgical exploration and cytoreduction)。倘若發現有侵襲性嵌植，則可以考慮比照上皮性卵巢癌的手術後輔助性化學治療。倘若沒有侵襲性嵌植，則可以選擇只繼續觀察追蹤，或進入臨床試驗。 。

 

子宮頸柱狀上皮外翻 (Ectropion)

所謂子宮頸柱狀上皮外翻就是子宮頸裡面有一層柱狀上皮外翻到子宮頸口的外面，柱狀上皮本來是深藏在子宮頸管裡面的，如果柱狀上皮表現出生長在子宮頸暴露的部份，也就是說由陰道鏡觀察的時候，會看到紅澄澄的一片柱狀上皮組織，那就叫做子宮頸柱狀上皮外翻。其發生的原因有的是先天體質的關係，有的是生產後的關係。子宮頸柱狀上皮外翻的症狀是分泌大量的黏液以致於造成白帶過多的困擾，而且這種白帶因為富含蛋白質成為培養細菌的溫床，因此容易合併陰道細菌增殖症的感染的併發症，其治療方法可以用陰道塞劑收斂子宮頸柱狀上皮的分泌物。如果要根治，最好的方法是使用子宮頸外口組織冷凍治療的方法，其道理是利用笑氣或是冷凍的二氧化碳，當它揮發的時候產生探頭極度的低溫，利用此低溫把子宮頸柱狀上皮外翻的組織急速冷凍，利用冷凍破壞細胞質的原理將這層不好的組織冷凍後，因細胞被凍傷而脫離子宮頸。約過4-6個禮拜以後，新的一層上皮組織重新長過之後，分泌物即減少，以達到徹底根治的效果。冷凍治療病患本身沒有疼痛的感覺，冷凍治療後10分鐘後，病患會感覺熱潮紅。冷凍過後一個禮拜到10天之間，由於上皮冷凍後慢慢脫落，因此分泌物急速增加。此時，要多喝水同時保持局部清爽即可。一般42天後扁平上皮就會重新生長完畢，病患的白帶問題就得到根治。

膀胱發炎(cystitis)

膀胱發炎容易好發於年輕婦女及年紀大的婦女，年輕婦女的膀胱發炎也常見於蜜月型的膀胱發炎，這種發炎的原因大部分是由於細菌的上行性感染。如果攝取的水分太少導致尿量不足時，或者是因為工作的原因長期憋尿，經常會有膀胱發炎的問題。因為婦女的尿道長度有的人是相對的較短，如果膀胱儲存尿液太久，裡面的菌落繁殖就會急劇增加而引起膀胱發炎。因此要避免膀胱發炎最重要的預防方式是多喝水，讓小便量增多，讓膀胱經常能夠接受到水分的灌洗，膀胱裡面實際的菌落數就會減少。因此生活工作無論在怎樣忙碌，總要記得喝開水，養成隨時有尿意時就小便的好習慣。年輕人喝水少引起膀胱發炎的病例不在少數，尤其是職業婦女，如果因工作場所上洗手間不方便而長期憋尿，更容易引起膀胱發炎。新婚夫婦也常發生所謂蜜月型的膀胱發炎，這種蜜月型的膀胱發炎大部分是因為細菌性的上行性感染引起，其預防方法是同房前多喝開水，同房之後記得小便排光膀胱裡面的尿液，也就是說讓膀胱取得足夠的水分沖刷，如此一來就能得到預防的效果。年紀較長之婦女的膀胱發炎，經常是合併陰道上皮萎縮，當賀爾蒙缺乏時，陰道上皮萎縮同時合併膀胱的上皮也跟著萎縮。萎縮的膀胱內膜其血液灌注相對減少，膀胱上皮內膜組織萎縮對於細菌的抵抗力就減弱，因此年老性的膀胱發炎，其治本就是要想辦法把膀胱上皮做進一步的重建，其治療方法是利用雌激素的陰道塗劑，可以幫助膀胱上皮組織的重建，其使用方法是使用雌激素陰道藥膏，每晚塗抹一次，可以收到預防保健的效果。

骨盆腔肌底運動(Kegel exercises)

一、目的：

針對骨盆底鬆弛或併發輕度應力性小便失禁患者而設計。



二、效果：

1.預防陰道鬆弛而造成的併發症。

2.治療輕度尿失禁，改善重度尿失禁。

3.紓解因骨盆腔鬱血而造成的緊張與不適。

4.骨盆底的強化，使生產時胎頭的內轉順利，不易發生難產。

5.更能了解自己的生理構造，有助衛生保健。



三、方法：

仰臥，全身放鬆，行中斷小便的收縮運動(可想像由陰道吸物狀)。首先要確定腹肌、臀部及大腿是完全放鬆。

1.先連續快速收縮骨盆底肌10次

2.再行強力單次骨盆肌收縮10次，每次強力收縮保持3~5秒(默數1~8)，稱為一節。連續做2節稱為1回。每天做2~3回。努力有恆的做此骨盆底肌肉收縮運動，輕度單純性應力性小便失禁可有40~70%的治癒機會。

假如我是停經的婦女

停經造成婦女心理與生理上極大的變化，讓一位原本自信滿滿意氣風發的婦女，變得憂愁善感、畏縮，停經以後讓原來一位生理機能各方面旺盛的婦女，變得所有器官都萎縮，那是因為我們的身體幾乎多多少少都有雌激素的受體，都會感受到雌激素的刺激，而使其生理機能旺盛，意思是說所有的器官隨著停經而頓失依靠，沒有了雌激素的刺激，造成所有器官萎縮的狀態。以皮膚來說，本來光鮮亮麗的一位女士，變得皮膚失去彈性、失去昔日的光采；本來一位女高音的歌手，聲音亮麗，突然聲音乾澀，高音唱不上去；本來一位美人胚的婦女，兩眼炯炯有神，停經後頓失光采，原本高挺的身軀，因骨質疏鬆緊接而來甚至變得軀僂；停經前本來心思細膩，運算如電腦般迅速的一位女士，停經後就好像電腦的中央處理器(CPU)故障了，精神不易集中、反應變慢、記憶力減退，這些都是臨床上常見的停經症狀。

從學理上來看，我們不要把雌激素這種上天賦予女性獨特的荷爾蒙珍品，視為毒蛇猛獸，女孩子之所以漂亮嫵媚，其原因主要就是有雌激素的刺激，沒有雌激素的刺激，女人就不再是一個女人，就像沒有男性素的刺激，男人就不像個男人一樣。但婦女接近45~50歲左右，很顯著的兩邊的卵巢將功成身退，進入萎縮的狀態，此時就不再分泌雌激素，因此，逼近停經的婦女或已停經的婦女，如果要維持昔日生活的光采，確實有必要進一步補充女性荷爾蒙，但由於受到過去一些錯誤文獻的報導，導致一般人無法認清，以為雌激素是所有癌症的根源，這就大錯特錯。其實雌激素本身並不會讓癌症無中生有，但雌激素是一種組織生長的刺激素，如果已經存在著乳癌的組織或是子宮內膜有過度的分化，確實它會加速子宮內膜及乳癌的進一步生長，以乳癌方面來說，一位婦女並不是一輩子都不用雌激素就不會得到乳癌，其實我們知道，乳癌跟遺傳基因有特定的關係。因此，一位停經的婦女，如果想維持以往昔日之風采，停經後必須進一步補充女性荷爾蒙，但是在補充之前，有一些必要的準備需要檢查清楚。

第一、利用超音波或乳房攝影，釐清兩側乳房組織有無病變，如果沒有乳癌的病變，才能夠進一步使用女性荷爾蒙。

第二、子宮內膜的厚度是不是過厚，如果子宮內膜的厚度過厚，一定要先使用黃體素，先把子宮內膜變薄以後再使用雌激素。

第三、肝、腎功能、膽固醇、血糖數值都要一起檢查。

第四、其他特殊的病史，有無血栓的問題、有無腦血管病變的問題，都要仔細詢 問清楚。

如果以上諸點都沒有問題，大可安心使用雌激素。結論來說，雌激素的使用，建議用一段時間，停一段時間，停一段時間的目的是讓組織進一步休養生息，免得受到雌激素的過度刺激，如果能夠遵守這些原則的話，停經的婦女也能恢復昔日青春的氣息。

如果我是一個女人，在更年期來臨時，不管有沒有停經，也不管有沒有症狀，我都會毫不猶疑地使用女性荷爾蒙。讓我這個已經工作了大半輩子的人，能在未來平均長達二十五年的時日裡繼續全力付出。我絕不讓更年期來劃分我的生命，浪費更年期之後的歲月。我將會快樂的計算，每天究竟做了多少我喜歡的事。希望所有更年期和停經的婦女，都能做出對自己最好的選擇，充分發揮生命的價值，每天都過得很充實。這麼滿足、這樣快樂，她們怎麼還會老？

腹腔鏡手術

腹腔鏡婦科手術是一種微創手術，是近十年來發展很快的一項婦科手術，利用腹腔鏡從肚臍附近做一個穿刺的洞，把腹腔鏡的導管引進去，然後把腹腔鏡鏡頭的影像利用光纖的方式引導出來在電視機前看到腹腔內的構造，然後再從2~3個5MM左右的傷口處，放進操作的儀器，有兩個儀器是放在下腹部的兩側，另一個是放在恥骨連合的上方即膀胱的上方，以這樣的手術操作方式來進行子宮異常的肌瘤、腺腫、卵巢瘤或是子宮摘除的手術。腹腔鏡手術的優點是手術完成後因為傷口小，病患恢復的較快，以我們的經驗，手術後的隔天，大部分病患都能起身走動，不注意的話甚至不曉得他昨天已做過手術，不像一般開大傷口的手術，肚子緊繃、疼痛大概持續兩三天左右，所以病患的恢復特別快。腹腔鏡手術還有另一個優點就是在腹腔鏡手術時，經過腹腔鏡鏡頭的放大，出血點有放大的效果，要找出血點止血特別容易。腹腔鏡手術在熟悉的醫生操作之下，它的止血方式、組織撥開分離的方式、找尋子宮動脈的方式、找尋輸尿管的方式，熟悉以後跟一般傳統打開肚子的手術其實沒什麼兩樣。因此，如果病患適應合乎腹腔鏡手術條件的話，骨盤手術都可以用腹腔鏡來操作，不過，有些情況是進行腹腔鏡手術需要了解的禁忌，就是病患有肺部的疾病或者是年齡過大，心肺功能較差。腹腔鏡手術在開始時，我們為了要讓腹腔的視野看得清楚，要將二氧化碳這個氣體打到腹腔內，二氧化碳的氣體會壓擠橫隔膜上提，假如病患的肺功能較差的話，肺壓會增加，會影響麻醉安全的進行，同時肺壓增加也比較會影響心肺功能的正常運作，所以如果心肺功能較差或者有其他的併發症，進行腹腔鏡手術則須特別小心，手術時間也不宜太長，心肺功能短時間都可以代償過去，時間一久就不是很理想。腹腔鏡手術為了要讓視野看得清楚，因此，在手術時是把骨盤的位子稍微抬高，胸腔的位置稍微放低，時間一久會增加心肺功能的負擔，所以腹腔鏡手術的執行，也是要依個人條件慎重的選擇，如果合乎條件的話，腹腔鏡手術不管是做腺腫的摘除、卵巢瘤的摘除、子宮摘除或是子宮脫垂手術的修補，都不愧是一個很好的輔助方法。


手術適用症：
適用於子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、子宮內膜過度增生，甚至早期的子宮內膜癌。術後可快速的恢復日常生活，並減少傷口疼痛。如果在此手術中合併雙側卵巢切除，並不會增加手術的時間及住院的天數。手術後不影響性生活，雖然術後沒有月經，但保留的卵巢仍會正常分泌女性荷爾蒙，因此不會因為手術而進入更年期。


手術步驟：
在腹部開3~4個0.5~1公分的小洞，將子宮切除並縫合傷口，術後依病人的狀況決定是否放置引流管，引流腹腔的血水。若病患腹部有嚴重粘黏或子宮太大，或是懷疑有惡性的可能時，則改成傳統的開腹式手術。


手術併發症：
常見的有出血及感染，其他罕見的併發症有：傷口癒合不良、血管栓篩、腸子、血管、膀胱、輸尿管損傷。因此給予抗生素預防感染，若是出血量太大時會予以輸血。


住院過程：
整個住院時間約3~4天。手術前一天住院接受術前的例行性檢查，包括：心電圖、胸部X光、血液檢查等等，並於住院第二天執行手術。一般約2~3小時，再加上術前麻醉準備的時間約1小時，所以在開刀房的時間約3~4小時，手術完成後會到恢復室再觀察2個小時。


住院期間注意事項：
手術後在恢復室觀察2個鐘頭之後在回病房。手術隔天早上可試著喝水，每小時喝30cc，排氣之後可吃稀飯。另外在手術之後第一日，導尿管會移除，移除之後2個鐘頭內必須排尿，此時可下床活動，增加腸胃蠕動，不用擔心傷口裂開的問題。於行走時可使用束腹帶來減少疼痛，如有裝置引流管，當引流液顏色轉為清澈且流量減少時可予以拔除。


出院注意事項：
術後，建議2週內傷口不要碰水，一個月內不要搬重物、跑步、爬樓梯以及行房，並於術後1個禮拜及1個月後回診治療，在確定沒有問題後可恢復正常的運動及行房，一般手術出院後可做一般的日常活動以及辦公室上班，均不受影響。飲食上特別注意多吃蔬菜水果類，必要時給予軟便劑，幫助排便避免便秘，建議進食高蛋白質的東西，例如：魚類、肉類。菠菜、葡萄的補血效果好，可酌量補充。容易脹氣的食物，例如：豆類、奶類則必須依病人的情況予以減量。每週使用一次精力湯，精力湯的沖泡方式為，將水果類、豆芽菜類、蔬菜類、酵母菌以及堅果類，加適量的水用果汁機打碎之後，每週飲用一次可促進排便。

妊娠糖尿病

何謂妊娠糖尿病？妊娠糖尿病就是孕婦她的胰島素沒有辦法足夠來中和細胞要利用葡萄糖所需的胰島素，意思是說細胞要利用葡萄糖，但是怎麼把細胞要利用的糖分帶進細胞內，這就要靠胰島素的功能。當胰島素不夠時，細胞就無法完全代謝葡萄糖，因葡萄糖無法從細胞外移到細胞內，此時就產生血中的葡萄糖數值的增高。我們知道葡萄糖是分子量很小的一個化合物，當孕婦血漿中的糖分增高時，這個糖分因其分子量很小，很容易經過胎盤帶到胎兒的組織裡面。當胎兒處於一種高葡萄糖的環境，它會促進胎兒的生長，因營養豐富，會長的又胖又重。因此，有個副作用就是胎兒體重會過重，過重的話就變成巨嬰症，胎兒的葡萄糖濃度高，他排泄的小便也會跟著多，因為我們知道從生理上來講，每排泄一個分子的葡萄糖，它會順便把多餘的水分帶出，這是一個正常的生理機能，所以排出小便時，小便裡的糖分高會把水份帶出去，小便就會多，其實羊水就是胎兒的小便，羊水多的話就變成羊水過多症，而羊水過多有什麼缺點？



羊水過多的副作用

羊水過多多到一個程度的時候，會刺激子宮過度的撐大，我們知道子宮基本上是一個排外性的組織，適當的胎兒大小它可以容得下，突然增加胎兒的大小以及羊水量的話，子宮會想辦法把它排出，就會造成子宮的收縮，甚至造成早產。因此，如果有妊娠糖尿病的話，它的影響不只是胎兒的體重過重、早產這些問題，羊水過多也會造成胎位不正，出生後因糖分太高也容易造成胎兒黃疸這些副作用，羊水過多甚至會影響胎兒胎肺的擴張，因為胎肺裡會分泌一種我們稱之表面張力素Lecithin這些物質，當羊水過多時其濃度受到羊水過多量的稀釋，它能夠分佈在胎肺的表面濃度就相對低了，所以出生時胎肺的擴張較不好，這個也是造成新生兒呼吸困難的原因之一，因此，如果有妊娠糖尿病的話，它造成一系列的副作用，會讓胎兒的罹病率提高。



妊娠糖尿病對母親這方面有什麼影響呢？

在母親這方面如果處於一個長久的糖分高的一個情境的話，腎臟就會感受到壓力，我們知道腎衰竭是糖尿病最容易併發的一個副作用，妊娠糖尿病如果不積極治療的話，產後也有可能變成所謂明顯型第二型的糖尿病，就會產生更多的併發症。我們可以說妊娠糖尿病是給孕婦一個警惕，警惕什麼呢？警惕個人本身因體質的關係將來比別人更有機會產生第二型的糖尿病，因此，從光明面來看，診斷出妊娠糖尿病對孕婦來說可是功德一件，提早診斷提早預防疾病。



在臨床上要怎麼診斷妊娠糖尿病呢？

一般來說，都在懷孕24週前後，做一個葡萄糖的耐量試驗，讓孕婦喝下一個50公克的葡萄糖粉，一個小時後看其葡萄糖的濃度會不會過高，如果過高，再另外選擇一天，從早上空腹時抽一次血，接著喝完100公克的葡萄糖，然後間隔1小時、2小時、3小時各抽一次血，一共有4段血，這4段血如果有兩次都超過標準的話，我們就稱之為妊娠糖尿病。妊娠糖尿病的檢驗為什麼要在懷孕24週時做呢？因為胎盤發育的關係，胎盤有分泌這些數種諸多的赫爾蒙，這種赫爾蒙會讓孕婦的血糖值增高，關鍵點就在懷孕24週即6個月左右，所以我們安排妊娠糖尿病的測量都選擇在懷孕24週前後。



治療方式

當診斷出妊娠糖尿病後，其實也不用擔心，它的治療方法大部分用飲食控制就可以達到效果，飲食控制方面，有幾句箴言可以牢記，“少量多餐”,妊娠糖尿病表示糖分吸收尖端時間太高時，胰島素分泌得不夠，無法中和這些糖分，如果每次進食的量不多，進食所堆積的糖分不是太高的話，胰島素還是足夠慢慢應付的，血糖就不會升高。另外，就是“不餓不吃”，當孕婦診斷出妊娠糖尿病時，進食時不應吃到盡興，最好是7分飽甚至5分飽，但進食次數要多，餓了一定要吃，餓了不吃血糖低，會引起低血糖的副作用。因此，“少量多餐” “不餓不吃”，意思是說餓了要吃但不過量，以這種飲食控制的態度，大部分都能得到好的結果。那我們在闡訴一下“不餓不吃”的意思是說，一般平常人正常都吃三餐，宵夜則其實不是最適當的方式，因為宵夜會增加網膜油脂的堆積，但對孕婦來說，孕婦隨時會有血糖降低的現象發生，這個血糖不是孕婦本身銷耗掉，而是小寶貝在肚子裡消耗掉，因此我們要維持一個適當程度的血糖在血液裡，所以孕婦在三餐以外，兩餐之間還要在加個點心，但量不要多，一定要少量多餐，來管制飲食，宵夜一定要吃，但剛提過不是要盡興的吃而且量要少，所以孕婦的飲食方式次數不是三餐，可以把它變成六餐甚至是八餐，這樣就能得到糖分控制的效果。以我們的經驗，有少數大概百分之八妊娠糖尿病的孕婦，才需要打胰島素，基本上她的血糖比一般人要高的才需要打胰島素，胰島素也是針對看看哪一餐之前或之後，她的血糖較高，針對血糖高點來注射即可。

會陰搔癢

其實男女都會有會陰搔癢的問題，但女性是特別容易，這是為什麼呢？因為女性的生殖道經常保有一定程度的水氣，而因為水氣比較充份的關係，較易繁殖細菌及黴菌。因此，會陰搔癢的問題可以從兩方面來探討，一方面是細菌的問題，一方面是黴菌的問題。首先，先談到由黴菌造成的會陰搔癢，這是最常見的，尤其在夏天潮濕天氣的時候，此時的門診大部分出現會陰搔癢的問題，感覺癢的症狀是在外面，但裡面真正的病因是在產道裡面即陰道裡，為什麼呢？剛剛提過產道裡面較潮濕，局部小便後如果沒有做好清潔動作，也容易增加局部的水分，那麼當一位女士的飲食太多，變得比較多糖化的時候，不管他本身是否有糖尿病，意思就說即使沒有糖尿病，糖水喝多的時候，小便成分中葡萄糖的含量就要比平常來的多，而偏偏我們空氣中存在的黴菌菌絲很普遍很豐富，尤其是潮濕的天氣，那空氣中的黴菌菌絲就會尋找一個潮濕、葡萄糖含量高的地方繁殖，而產道裡面就是一個最好的繁殖環境。黴菌一增長後它要代謝，它的代謝物就會刺激皮膚，皮膚會紅腫、癢、痛這些症狀通通來，那這種癢、痛是一樣難受，所以在夏天潮濕的空氣中，尤其是喜歡穿不透氣緊身衣的女士，這種情況更常見。女性們除了穿緊身衣緊身褲、多喝糖水容易造成這種陰部的黴菌感染以外，另一種情形也容易得到黴菌的感染那就是懷孕，尤其懷孕在孕期的下半段即20週以後，此時血液中的葡萄糖濃度會比平常要高，那是因為我們的腎臟並沒有能完全吸收回去過濾出來的葡萄糖，所以很多葡萄糖的濃度會排泄到小便裡，這個也就是因為小便中的葡萄糖濃度高而引起容易黴菌感染的例子。診斷這種黴菌感染，臨床上如取玻片在顯微鏡下觀察，可以看到一團很明顯的菌絲，這個菌絲還有菌絲的芽苞。診斷黴菌性的細菌感染基本上不困難，如果從陰道鏡也直接可以看到這種局部發炎腫脹的陰道上皮的組織病變，同時它附帶的分泌物有一個特性，這個特性就像我們看到一團沒有泡開的牛奶渣一樣，這個是典型的黴菌性陰道炎的特徵。關於治療方面，剛提過主要是因為局部潮濕加上葡萄糖濃度特高的關係，所以這種局部的保養，在晚上睡覺前一定要好好的泡熱水，而且可以針對局部的做清潔。現在抗黴菌的藥片很多，每天塞一顆，如果再從飲食療法來配合，不到一個禮拜就可痊癒，如果還要在更加強的話，晚上泡盆的熱水裡可加一點食用的白醋，一臉盆的熱水加半湯匙白醋，效果更立竿見影，這個是處理局部黴菌性陰道發炎的小偏方。

另一種常見的陰道炎就是所謂陰道細菌增質症，為什麼叫陰道細菌增質症呢？這種分泌物很多而且味道很不好，怎麼洗都洗不乾淨，用什麼好的抗生素都沒有效，只有一種特效藥叫Metromidazole，針對這種細菌性的陰道炎才有效果，這種情況它的診斷很特殊，如將分泌物拿起在高倍數顯微鏡底下觀察，可看到上皮細胞被一群的細菌包圍，這種細菌都是變形的桿菌，團團圍住一層疊一層，甚至這種細菌會疊成波浪狀的形狀，圍住上皮細胞，這個有個特別的名詞叫做模糊細胞(clue cell)，這種模糊細胞就是診斷陰道細菌增質症的一個醫學上所謂證據式診斷的一個特徵，治療方面就是要用這種Metromidazole特效藥，吃的塞的都有效，尤其吃的效果更好。那大家會有一個疑問，這種陰道細菌增質症的細菌從何而來？其實這種細菌是從腸胃道而來，因為腸胃道在排便的出口跟陰道出口很相近，很容易就感染這種陰道細菌增質症，問題是有些人感染力的免疫力很強，有些人免疫力較差，治療過後很容易再復發，這個就關係到個人免疫力的問題。在這裡提供一個小秘方就是多喝酸奶之類的製品，其有機制可以改善這種糞便細菌的成分種類，可以減少陰道細菌增質症的復發。。

 

 

關於卵巢瘤的常識

什麼叫卵巢瘤
何謂卵巢瘤？卵巢瘤就是卵巢的體積不正常的長大，我們知道正常的卵巢尺寸，子宮兩邊各一個卵巢，它的體積的尺寸約有2X3X2.5公分，但是如果比這個更大了話，就有可能是卵巢瘤病變。一般來說卵巢瘤如果長大的時候比子宮肌瘤需要更密切的追蹤治療，理由是因為子宮肌瘤惡性的變化機會很小，千分之一的機會左右，甚至還不到。但是，卵巢瘤比較不一樣，從影像學來判斷，它的質地比較密實，實質的部份比較多，裡面的間隔板比較粗糙，甚至裡面的血流速阻力比較低，存在惡性的腫瘤機會比較高。因此，我們發現病人患有卵巢瘤的時候，一般來說我們都會建議病人做積極的治療。

多大的卵巢瘤才要積極治療
如何來追蹤治療卵巢瘤？第一是靠影像學的判斷，來看卵巢瘤的尺寸是否夠大，一般來說如果卵巢瘤的大小超過五公分以上，我們才考慮手術治療卵巢瘤。如果卵巢瘤的大小還不夠大，一般來說都可以再觀察。如何從影像型態學來判斷為良性或是惡性之卵巢瘤呢？這在臨床上非常重要，因為我們判斷一個卵巢瘤，如果它有可能是為一個惡性卵巢瘤的時候，必須事先跟病人及其家屬做一些預告及準備，因為良性的卵巢瘤跟惡性的卵巢瘤開刀之方式是完全不一樣。一般說來良性的卵巢瘤之手術方式我們都可以考慮使用腹腔鏡，甚至開下腹部橫切的小傷口，保持傷口美觀，但是如果有可能是惡性的卵巢瘤的話，勢必要採取傳統的手術方式直切，甚至要拉高傷口至肚臍的上方。為何要這樣做呢？因為如此骨盆腔內的淋巴節才能夠拿的乾淨，還有腹主動脈旁邊的淋巴節也才能夠拿的乾淨，還有最重要的是腸胃璧上的大網脈也才能夠拿的乾淨。
治療前，怎麼鑑別它是良性或是惡性
話又說回來，如何從影像型態學來判斷這個卵巢瘤為良性或是惡性呢？不管是從電腦斷層(CT)、磁核共振(MRI)或超音波影像，惡性之卵巢瘤都會有一些共同特性，它的共同特性可分底下幾部分說明：
第一個特性卵巢瘤實質的部分，硬的實心部份，就是含肉的部份越多了話，它的惡性的機會較高。反之，卵巢瘤裡面都是水，而且都是清澈的水，那麼惡性的機會比較低。
第二個特性就是卵巢瘤的瘤壁如果越厚了話，那麼卵巢瘤惡性的機會就會越高。反之，卵巢瘤壁如果越薄了話，那麼卵巢瘤惡性的機會就會越低。關於壁的部份，我們還要考慮到卵巢瘤裡面如果有幾個間隔了話，英文稱之為SEPTUM，就是間隔越厚、而且間隔越是有凸出物、表面不整齊，這樣的惡性機會也就越高。
第三個特性就是卵巢瘤實質的部分，它的血流量越多了話，那麼惡性機會就越高。這就是為什麼從超音波影像學可以利用杜卜勒超音波測量卵巢瘤組織裡面的血流速，如此可以間接的算出血流阻力。血流阻力如果越低的話，可以代表卵巢瘤裡面含血管量越高，他越有惡性的機會。
第四個特性就是卵巢瘤合併發生腹水。如果有腹水了話，它是惡性的機會就越高。反之，沒有腹水的話，惡性的機會就越低。

以上是影像學的檢查，另外，我們還可以利用腫瘤標誌來測量卵巢瘤是否罹患有惡性的機會。最常用的就是一個叫做CA-125這個腫瘤標誌。CA-125不管它是那一種惡性卵巢瘤，它都會有上升的趨勢。不過，CA-125它的專一性並不是很好。為何會如此呢？因為合併子宮腺腫或卵巢良性的巧克力囊腫，它的數值都會升高，不過，良性卵巢瘤這個數值升高大概都是在正常值的兩倍至三倍之間，不會太高，如果超過這個數字，還是要考慮是惡性的機會比較妥當。

開刀前的評估
關於卵巢瘤治療的部分之前已經提過了，開刀前的臨床判斷也是非常重要。開刀之前，首先我們判斷它可能是良性或可能是惡性的。如果是良性的，我們再看它有沒有什麼太大的腹部沾黏，如果腫瘤也不是很大，那麼可以考慮使用腹腔鏡的作法。

腹腔鏡手術
所謂腹腔鏡的作法，就是在肚臍的下方，以及下腹兩側的地方，還有膀胱上緣的地方，共開四個小洞，然後把儀器放進去。這個儀器有一部分是照明的設備，是可以看到腹腔裡面的組織，這個組織的影像用纖維光纖的方式把它播放在開刀房的電視上面。手術的操作者一邊看電視螢幕，一邊雙手從骨盆兩側，還有膀胱上緣的地方，所開的三個小洞，放進操作的儀器，然後把卵巢瘤剝離後切除，之後這個切除的組織再從這個小洞經過腹腔鏡的管腔再把腫瘤移出來，這個是卵巢瘤利用腹腔鏡切除的一般方式。

惡性卵巢瘤的治療流程
如果是標準的卵巢瘤切取方式，就是開腹，然後把卵巢不好的組織切除。我們在臨床上的判斷它是良性的，那麼預期的手術就會保守一點，如果開刀的時候發現卵巢瘤有惡性的機會，那就要當機立斷在開刀的時候取出標本的一部分，馬上送組織做冰凍切片用以判斷這個卵巢瘤是良性或惡性的，然後等報告回來以後，再進一步把剩餘還未完成之手術部分完成。如果報告單純是良性的話，一般說來可以將卵巢好的部份保留，把卵巢腫瘤的組織切除即可。但是，如果報告是惡性的話，它的標準作法就是就必需把兩側的卵巢、子宮以及網膜都需要拿掉，甚至盲腸也都需要拿掉，然後還需要做淋巴結的剔除，淋巴結包括骨盆腔之淋巴結以及腹主動脈旁的淋巴結。

術後的化療有用，可降低復發率
為何要做淋巴結的剔除呢？因為做淋巴結的剔除可以減少卵巢癌細胞經過淋巴組織的蔓延，同時我們了解淋巴組織蔓延的程度，也可以作為判斷卵巢癌分期的根據。如果是惡性卵巢癌，手術後一般都會接受標準的化療步驟。這標準的化療之步驟需要六個週期的化療，一般說來如果是上皮性之卵巢癌，現在標準的化療藥物是用TAXOL加CARBOPLATIN，這兩樣藥物的合併可以相當降低卵巢癌復發的比例。

 

 

 

 

 

 

關於子宮肌瘤及子宮腺腫的常識

一、子宮肌瘤的症狀
所謂的子宮肌瘤就是子宮的平滑肌過度的增值而變成腫塊，子宮肌瘤的特性是平滑肌腫塊的外圍還包覆了一層纖維組織，也就是肌瘤的外圍有一層明顯的纖維組織，當作外殼包覆。子宮肌瘤的發生率事實上很普遍，隨著超音波解像力的進步，差不多有四分之一以上的成年婦女發現都可以有大小不等的子宮肌瘤。一般而言，子宮肌瘤雖然常存在，但是出現的症狀依子宮肌瘤生長的位置因人而異。子宮肌瘤大小若是在一、二公分之間，原則上症狀不明顯，但是即使是小肌瘤，如果生長在靠近子宮腔的地方，也就是所謂的黏膜下位置的子宮肌瘤，它的特性是容易造成月經量過多。至於子宮肌瘤如果生長在靠近子宮的外面，也就是所謂的漿液下的子宮肌瘤，它是往外發展的，它對子宮腔比較少有產生壓迫性的症狀，即使子宮肌瘤大小較大，也常不容易發生壓迫性的症狀。子宮黏膜下的子宮肌瘤也就是生長在子宮的外圍的肌瘤，它主要有壓迫性的症狀，要長到約在五公分以上的大小以後，才容易產生壓迫性的症狀。

二、膀胱直腸都有症狀
何謂是壓迫性的症狀？也就是壓迫到前面膀胱，後面壓到直腸產生的症狀。壓迫到前面的膀胱的症狀，因為造成膀胱容量減少，因而容易發生頻尿的症狀，意思是說，本來膀胱可以容量400-500CC左右的小便，然後才產生排尿感，但因這時因有壓迫的症狀，可能小便量100CC左右，甚至50CC左右的小便量，它就感覺已經脹滿。所以，這種膀胱的壓迫性的症狀是子宮肌瘤常見的膀胱性產生的壓迫性症狀。那何謂為往後壓迫到直腸的壓迫性症狀呢？主要症狀就是便秘，因為子宮肌瘤壓迫到直腸以後，會使得大腸蠕動的動作抵達到直腸這一段時，就因為子宮肌瘤壓迫的關係而停止。所以，這些的病人比較容易患有慢性便秘的症狀。還有一些特殊的情況就是壓迫的症狀，他們並沒有產生慢性便秘的症狀，反而因為刺激直腸的關係，容易造成直腸較頻繁的收縮，而造成所謂的類似大腸躁鬱症的症狀。所以，子宮壓迫直腸的症狀可分為兩極化，一種是產生便秘，而另一種是較頻繁的排便症候。

三、懷孕時長的更快
子宮肌瘤的生長，基本上它受到兩種荷爾蒙的刺激，第一是雌激素，雌激素會讓子宮肌瘤的纖維生長，同時黃體素也會讓子宮肌瘤生長的比較快，意思是說，子宮肌瘤一般而言它的本質是含有雌激素的受體，也含有黃體素的受體。因此，它能夠接受雌激素的刺激長大，同時也能夠接受黃體素的刺激而長大。
子宮肌瘤長大的速度，在荷爾蒙分泌旺盛的生殖年齡，它長的比較快，尤其是在懷孕以後，子宮肌瘤的大小有可能從兩公分長到一倍四公分到五公分左右，但有一個好的現象就是當女性荷爾蒙的分泌進入高原期，甚至退化以後或接近停經的時候，因為荷爾蒙的分泌濃度減少，不管是黃體素或是雌激素，它的分泌濃度都會減少。因此，婦女接近停經或是停經前的時期，子宮肌瘤的增長就明顯的受到抑制，甚至會縮小或進一步萎縮。

四、需要積極治療的條件
關於子宮肌瘤的症狀之前提過，一是壓迫性的症狀，另一個是最常見的是造成經血過多。經血過多有時會讓血色素低到7gm/dl以下，那這情形就需要積極治療子宮肌瘤的時候。子宮肌瘤積極治療可分為兩方面，第一最主要就是手術的切除。子宮肌瘤可以用腹腔鏡的方式，把子宮肌瘤拿掉，也可以用傳統的方式把子宮肌瘤拿掉。用腹腔鏡的切除子宮肌瘤方式好處是傷口小，恢復的比較快，尤其是現在配合MORCELLATOR的設備，類似絞肉機的設備，可以把比較大的子宮肌瘤在腹腔裡面利用這種絞肉機的設備，把它絞成一條一條的肉條，然後從腹腔鏡的開口取出，即使相當大的子宮肌瘤也可以有機會從腹腔鏡取出。意思是說，傷口小，手術後恢復的比較快。

五、治療方法多樣化
另一種治療子宮肌瘤方式就是用荷爾蒙的治療方法，現有一種口服流產的藥物叫做RU486。RU486基本上是一種阻斷黃體受體的藥劑，當每日給予RU486的低劑量，這低劑量是低到每天五到十微毫克的劑量時候，使用兩個月到三個月，子宮肌瘤有可能變小。這種情況尤其是適合於經歷經血過多的婦女，同時也不需要再懷孕，或者準備懷孕之前的治療都可使用。意思是說，如果孕婦有子宮肌瘤影響它的懷孕著床了話，如果懷孕前想暫時把子宮肌瘤變小了話，也可以使用RU486的這種療法，讓肌瘤變小然後再懷孕。子宮肌瘤治療方法還有就是使用腦下垂體激素刺激素的治療方法，這種治療方法就是使用腦下垂體的刺激素注射，這注射的效果是造成一種類似停經的症候，讓卵巢分泌黃體素及雌激素都減少，使卵巢功能楚於一種停經的狀態，而使得肌瘤不受到黃體素及雌激素的刺激，而讓肌瘤變小。這種治療方法也可以使用於準備要懷孕之前。子宮肌瘤的治療方法還有一種是使用新的製劑，稱為GESTRINONE的製劑，一個禮拜服用兩次，一個月服用八次。這治療若是病人肝臟腎臟功能好了話，這製劑可以連續服用三個月，這種治療方法也可把子宮肌瘤變小。
綜歸以上的治療方法，子宮肌瘤的治療方法可分為兩大類，一類是手術方式，另一類是藥物的治療方式。過去幾年子宮肌瘤的治療方法在各界的研究不移餘力，也可利用血管攝影的方式，把子宮肌瘤的營養血管把它做成血管栓塞，因為栓塞後供氧子宮肌瘤的血管血流量減少，使得子宮肌瘤的大小收縮變小，不過，這必須在血管攝影的機器下操作，這也是另類的治療方法。最近還有一種比較新的治療方法是把子宮肌瘤位於磁核共振精密環境定位之下，然後再用高能量的超音波而產生的熱能來針對子宮肌瘤做照射，超音波照射的結果它會產生熱能來燒灼子宮肌瘤的纖維細胞，而使得子宮肌瘤的大小縮小，這也是最近發展出來的另類治療方式。

六、子宮腺腫
和子宮肌腺有同樣症狀的疾病被稱為子宮腺腫。所謂子宮腺腫就是子宮內膜細胞，它長在子宮肌肉的基層裡面。我們知道子宮內膜細胞隨著每次月經的來臨它會脫落一次，但這個子宮內膜細胞如果長在子宮的肌肉層了話，隨著每次月經的來臨，它也會產生每個月的脫落，那脫落的結果就變成子宮肌肉層造成少量的出血，然後再吸收纖維化。因此，子宮腺腫造成的困擾是嚴重的經痛。從組織型態的觀點來看，前述的子宮肌瘤有一個很明顯的外殼可包住子宮的腺腺，但是若為子宮腺腫了話，它沒有一個明顯的外殼包住子宮腺腫的腫瘤，同時子宮腺腫的血管比較豐富，因此，子宮腺腫較子宮肌瘤更會造成經血過多，以及經痛的症候。關於子宮腺腫及子宮肌瘤的治療方法，兩者治療方式幾乎是一樣，有差別的就是手術時子宮肌瘤很容易的可以整個栽除，就像我們剝荔枝一樣，如果荔枝皮當做子宮肌瘤外殼，那外殼剝開以後，子宮肌瘤就如同裡面荔枝肉一樣，很容易的整個取出。但如果是子宮腺腫了話，因為他沒有一個外殼，所以他手術時比較不容易整個有明顯界線的剝開。子宮腺腫的手術治療跟子宮肌瘤大同小異，但是，也可以使用腹腔鏡做局部的切除。一般說來子宮肌瘤手術切除後比較不容易產生出血的併發症，但是子宮腺腫剛剛提過，因為本身血管是瀰漫性的侵犯在整各子宮肌層內，所以其血管比較豐富，因此手術後的止血，一定要嚴格控制，以免產生手術後的出血。在過去一般認為子宮腺腫不能做局部的切除，但是現在隨著止血科技的進步，事實上現在子宮腺腫也可以做局部的切除。尤其針對有強烈意願保留子宮的女士，即使有腺腫也可以考慮做子宮腺腫的局部切除而保留子宮。

植入性胎盤是孕婦的危機

所謂植入性胎盤就是胎盤原來要接觸子宮肌肉層之間的介面產生異常變化。在胎盤跟肌肉層之間介入的介面間有一層緩衝的組織，叫做蛻膜的組織，這一層對膜的組織如果變薄了其至消失以後，那麼胎盤的組織就直接種在肌肉層，這就是植入性胎盤。

正常的胎盤在胚胎發育初期的時候，植入在子宮的體部後面，在胎盤跟子宮肌肉層之間有一層組織稱為蛻膜，這一層蛻膜當胎兒生出來以後，子宮的收縮再進一步壓擠胎盤娩出。因為胎盤位於子宮肌肉層之間有一層蛻膜做緩衝。因此，胎盤可以很順利地脫離開子宮，同時原來營養供給胎盤血流的這些動脈血管在胎盤脫離蛻膜以後，在蛻膜這邊原來支配的細小動脈，因為子宮進一步的收縮，而使得這些營養血管也進一步的收縮。因此，產後的出血就會減少，也會停止流血。

換句話說，如果於子宮肌肉層之間缺乏這一層蛻膜的話，那麼胎盤直接接觸到子宮肌肉層，而子宮動脈的分支所謂旋狀動脈的血管，就會直接供應胎盤組織。那麼當胎盤剝離時候，胎盤直接從肌肉層組織剝離，因為這時候缺乏這項蛻膜的組織，因此，胎盤剝離以候，子宮的旋狀動脈就直接曝露出來，因為旋狀動脈的血流量很大，且管徑也很粗，就缺少一個約束收縮旋狀動脈的機制。因此，產後會發生血崩大出血，而嚴重的危害孕婦。因其後遺症是大量產後的出血，因此，結果是造成危害孕婦生命危險。

在台灣大約每年約有二、三十位產後的出血不幸死亡之孕婦，其原因大部分大量出血的原因屬於是植入性胎盤。那麼我們想進一步說明為何會發生植入性胎盤呢？剛才提過主要的病理原因就是胎盤在著床到子宮的時候，它是直接就著床到子宮肌肉層裡面，因為肌肉層缺乏這一層蛻膜組織，而這一層蛻膜組織原來是從子宮內膜演化出來的。子宮內膜缺陷變得太薄以後，子宮就缺乏這蛻膜組織當作胎盤於子宮肌肉層之間的緩衝。

為什麼會發生植入性胎盤
現在我們回朔回來，為何會子宮內膜會太薄？或甚至是這屬厚度會完全沒有？主要有一些是先天性的子宮發育不良，在這一方面常見的就是所謂雙子宮的現象。雙子宮現象有一些是輕度的，很嚴重的一看就知道有兩個子宮腔、兩個陰道和兩個子宮頸。但是有一些輕微的雙子宮現象，只是子宮腔的中隔愈合不是很明顯，在手術檢查時候會發現子宮壁的構造，前壁和後壁各有一個子宮中隔的畸形軟物形成。這一種所謂的子宮發育不良，往往它中間的部份，都會產生比較多纖維組織，而為在中隔處它的內膜組織都是相對減少。著床的時候就有可能變成蛻膜組織不夠厚，然後變成植入性胎盤。另一種常見的植入性胎盤發生的原因是因為做過流產手術。流產手術有一些情況是有可能會把內膜組織刮除太多，而影響內膜厚度組織的不夠，而胎盤著床的時候就變成蛻膜不夠厚。第三種原因是因為開過剖腹生產手術。開過剖腹生產手術因為個人體質關係，內膜部份之傷口癒合不是很好，在這開過刀的子宮頸下段癒合的部份，產生了有一個傷口間隙。產生傷口間隙的子宮內膜部份，本身內膜部份就會產生變薄的現象。假設著床在這個位置了話，也會產生蛻膜不夠厚，而產生植入性胎盤的現象。所以，一般說來剖腹生產手術之次數越多了話，意思是說開兩次以上的手術了話，產生前置胎盤，又合併前置胎盤了話，而產生植入性胎盤的機會就會成倍數相對增加。有人統計第一次子宮懷孕的時候，前置胎盤又發生植入性胎盤，那第二次懷孕的時候，她也發生前置胎盤，那麼她發生植入性胎盤的機會就佔三分之ㄧ，甚至二分之ㄧ以上。意思是說第一次發生植入性胎盤，而第二次發生植入性胎盤的機會相當的高。


如何預防發生植入性胎盤
所以，從預防的醫學角度來看，如何避免發生植入性胎盤？那就是少做流產刮除手術。這裡所謂的刮除手術，包誇用吸引的手術來治療流產，也同樣有發生植入性胎盤的機會。剛剛提過植入性胎盤的厚薄非常嚴重，經常會產生孕婦產前的大出血，產後的大出血。至於臨床上是否有任何方法可以先診斷出來呢？答案是有，當然並非是百分之ㄧ百。隨著超音波的解像力，杜卜勒超音波血流測量的進步，現在可以在產前診斷出大部分的植入性胎盤，其特徵是胎盤的組織裡面，有很明顯的所謂湖狀血流。這種湖狀血流是因為絨毛間隙的組織受到孕婦這邊供應的旋狀動脈血流壓力的刺激而擴大，原來胎盤的絨毛組織間隙之空間，在胎盤的正常情況下是看不見的。但是，如果植入性胎盤發生的時候，這種間隙的血流因為直接由旋狀動脈血流來供應，我們知道旋狀動脈血流壓力是直接從子宮動脈血流引導過來，它壓力相當大，所以，會把絨毛間隙組織的空間稱大，最後就是變成一個湖狀的空間，裡面可以測出動脈血流，動脈血流是從子宮動脈血流直接供應過來。所以，我們從杜卜勒超音波裡面就可以測出動脈血流，它的頻率、它的脈搏次數是跟母親的血流是同步的。

這種湖狀的血流範圍隨著妊娠週數的增加，這種湖狀血流的範圍面積會隨著增大。意思是說植入性胎盤的嚴重性會隨著妊娠週數的增加，而更容易出血。這個問題來了，當我們診斷出有植入性胎盤的時候，什麼樣處理是一個比較好的處理方式呢？就母親之觀點來看，早期妊娠終止對母親的影響會比較減輕。但是對胎兒的觀點來看，胎兒的妊娠週數已經不足，一定會產生早產，那就沒辦法救這位胎兒。因此，一但發生植入性胎盤的時候，保住母親的生命與保住胎兒的生命這方面來說，是互相有底觸的。妊娠週數是待到足月的時候，胎兒的活存率越高，但是，此時母親產生大出血的機會要比早期妊娠的時候機會要高很多。有一些懷孕的情況是她很想要把胎兒待到接近足月的時候，因此母親冒著產後出血的機會就大很多。在處理植入性胎盤大出血之方面，它的危機就是生產時及產生的產後產生大量失血，經常為了要挽救母親的生命，非得做一個很嚴厲的措施不可，這嚴厲的措施就是經常要犧牲子宮，才有辦法控制產婦的出血。當然有一些即使這樣做了，還是沒辦法挽救母親的生命。因此，植入性胎盤產生的大出血，是產科醫師碰到的在產科這方面所面臨的最大之難題。。

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前置胎盤的原因

十八、前置胎盤的原因
一般說來，胎盤著床的地方位於子宮體部的後面，也許大家會有疑惑為何不是前面？排卵以後的第四天，受精卵從輸卵管的尾端跑到子宮腔著床，在子宮的後壁著床，約在排卵以後的第五天。但是，如果子宮的構造異常、發育不好或者做過刮除手術，它就很容易有機會在子宮體的低處著床，因此，形成了前置胎盤。

前置胎盤需要做剖腹生產，因為如果經由自然生產的話，胎盤先破裂，出血量會非常多，孕婦會有生命危險的情況發生。前置胎盤在超音波掃描下，隨著懷孕週數增加，感覺往子宮體部上跑，其實它的位置是固定在同一個位置，是子宮位置拉長的關係。所以，妊娠早期的前置胎盤比較沒有關係，因為它很有可能往子宮體上端移位。位於子宮前面的前置胎盤比位於子宮後面的前置胎盤危險，因位子宮前面的前置胎盤較易侵犯膀胱、較易出血。前置胎盤的孕婦建議整個懷孕的過程多臥床休息，因前置胎盤假設出血或破裂了話，很不容易止血。但是，如果在前置胎盤尚未破裂之前就先安胎的話，就可預防出血即使有小出血也比較容易止住。

前置胎盤

十七、前置胎盤
何謂前置胎盤？正常懷孕的情形，胎頭位於子宮低處靠近產道的地方，胎頭生完以後，位於子宮體部的胎盤就跟隨著生出來。但前置胎盤並非如此，前置胎盤它堵在產道的前面，子宮收縮讓胎兒無法順利生出來。胎盤是一個血管豐富的組織，當胎兒尚未出生，它很容易引起子宮收縮，讓胎盤破裂而導致大出血，這就是前置胎盤出血主要機制。為何會發生前置胎盤？這也跟植入性胎盤、剖腹生產的次數以及子宮的構造異常有關。比如說是雙角子宮、雙子宮或者是子宮中隔(子宮在胚胎時期發育不是很好，子宮是胚胎時期間兩邊的Müllerian癒合在一起而發育完成，如果癒合不完全而發育成兩個，或者它不是兩個而是中間有一點中隔)這樣就容易引起前置胎盤。

懷孕末期尿失禁的保健運動

十六、懷孕末期尿失禁的保健運動
孕婦在晚期懷孕過程可能會比較容易患有尿失禁，所以，我們建議孕婦做骨盤底肌肉訓練，也就是憋尿收縮尿道括約肌的動作，這樣會加強尿道括約肌的收縮力道，預防小便失禁。為什麼小便會失禁？懷孕的時候胎頭下壓骨盆底肌肉群，尿道的外括約肌從圓形變成橢圓型，因為橢圓型收縮不完整，所以，比較容易尿失禁，這時我們加強訓練尿道外括約肌，肌肉使外括約肌的纖維變成圓形，收縮小便就有效力，就能預防尿失禁。

孕婦飲食宜補充鐵劑

十五、孕婦飲食宜補充鐵劑
孕婦補充鈣片很重要而鐵劑也是不可或缺的。成年婦女正常的鐵劑儲存量應為2.0~2.5公克，但年輕婦女一般鐵劑儲存量僅300毫克，而懷孕整個過程約需1000毫克鐵劑，其中有300毫克是要供給胎兒及胎盤，由其懷孕第20週期因胎兒急速長大，每天需有6~7毫克的鐵劑，由此可知，補充鐵劑對母親及胎兒都很重要，最好從食物中攝取，葡萄乾所含的鐵劑很多，其實還有另一個寶物就是豬血湯，那是含鐵劑成份最多的食物。此外還有像豬肝、芥菜等食物也都含有豐富的鐵劑。

孕婦體重增加以12公斤上下為限

十四、孕婦體重增加以12公斤上下為限
整個懷孕過程建議是增加在10-12公斤，主要是因為我們的運動空間及環境窄的關係，相對的運動機會比較少，懷孕過程體重增加也較大，所以，這是剖腹生產率高的主要因素之一。當孕婦的體重過重的話，脂肪堆積也就越多，那麼產道就會變窄加上胎兒也過重，因此，產程時間會變長甚至會停滯。所以，孕婦體重過重，它同時會消耗孕婦更多的胰島素，而且極可能導致糖尿病的發生。也許孕婦疑惑假設體重增加不夠多，是否胎兒的營養會不足？其實胎兒的營養是從媽媽的血液經過胎盤供給胎兒，因此懷孕期間營養應均衡攝取，重質不重量，最適當的懷孕過程是孕婦體重增加不多，而胎兒一樣成長。建議孕婦多臥床休息，因為我們平常走路的時候，心臟打出來的血液經由身體循環，不見得會經過子宮，而是供應四肢的血液比較多。但是當孕婦躺下來以後，從心臟打出來的血液流到胎盤會比較多，這是因為心臟與胎盤之間有一個水柱的壓力，當子宮靜脈血液回流到胎盤的時候，血液才容易流入子宮。罹患有妊娠毒血症的病患，血管容易筋攣，即使她們是體重增加二十幾公斤，胎兒還是發育不好。由此可知，孕婦血管通暢，臥床休息是讓胎兒的成長最好方式之一，另外，為了預防因體重增加腹部突出導致腰椎部位容易受傷，建議使用護腰帶。

抽筋也是孕婦缺鈣的症候

十三、抽筋也是孕婦缺鈣的症候
懷孕期間腳抽筋是常見現象，當鈣離子與磷離子濃度不成比例的時候，就容易引起腳抽筋。建議可以補充鈣片，我們吃鈣片的主要目的是為了讓鈣離子高出，至於牛奶所能幫助的比例有限，因為牛奶的鈣離子與磷離子兩者之間的濃度成分平衡，所以，效果沒那麼好。

鈣片成分也有不同，如是含有氧化鎂的鈣片，它就含有輕瀉的副作用，但含有碳酸鈣的鈣片，它就含有便秘的副作用。有些患有大腸燥鬱症，當這些病患吃了含有碳酸鈣的鈣片，這樣消化吸收也比較好一點，排便也比較不易拉肚子。相對的如患有便秘的病患，就吃含有氧化鎂的鈣片，這樣排便也比較通暢。孕婦補充的鈣片，它永遠不嫌多。我們還是希望由醫師依個人體質情況給予建議。

生產時，會陰切開有時是必要的

十二、生產時，會陰切開有時是必要的
當胎兒要經過產道，產道會變的較寬，胎兒出來的時候，孕婦會有局部的傷口，而這傷口一定會裂，裂了以後，它的肌肉是斷在中間的地方。如果裡面會陰的地方沒有剪開，會陰肌肉可能會斷成好幾段，因而子宮缺乏支撐而容易下垂。如果子宮下垂那膀胱也會下垂，因此，也容易發生小便失禁。在我們臨床醫學上，懷孕的次數越多就越容易發生小便失禁，也容易子宮下垂。但是否用開刀的方式生產就比較不易罹患子宮下垂？其實只要懷孕的次數越多，胎頭壓到骨盤的支撐肌肉，子宮就會有下垂的趨勢，所以，使用剖腹生產方式能降低子宮下垂的機會還是有限。一般按照常規來說，懷孕第一胎要做會陰的切開胎兒生後再整齊的把會陰的肌肉缝回去。並不是不切開會陰，就不會引發會陰的併發症。懷孕第二胎，依胎兒之體重決定需要切多少會陰組織，而第一胎則需要做比較寬的會陰切開。

骨盤韌帶鬆弛

十一、骨盤韌帶鬆弛
懷孕的時候有幾個機制，讓胎兒比較容易通過骨盆，恥骨是位於小腹的下面，我們摸到硬硬的一塊的位置。懷孕時胎盤會分泌稱為一種放鬆素的荷爾蒙使恥骨韌帶鬆弛，這樣方便讓胎頭經過骨盆的時候，孕婦的骨盤不是硬的而是軟的，胎頭過去的時候，把它撐開。三十年前假設孕婦遇到難產的情況，第一件事情就是將孕婦送往X光室照射骨盤，看骨盤太小是否太窄。現在不量骨盤是否太窄，是因用這種方法預測孕婦是否難產，成效很低。骨盤看起來小小的，當孕婦生產時，胎頭過去的一霎那，她的韌帶會鬆開，因此，不一定個子嬌小，就一定會難產，只要骨盤韌帶能夠放的很鬆，一樣會生產得非常順利。但是，放鬆的太厲害，放鬆位置恥骨的地方，當走路會拉到連接恥骨骨膜的時候，因骨膜是一個很敏感的痛感神經地方，所以，走路牽扯神經，它就會感覺到疼痛。為了因應這骨膜疼痛的方式，我們建議使用護腰帶，走路時小步走，太大步還是會痛。

妊娠紋

十、妊娠紋
何謂妊娠紋？它其實就是皮下出血，一些血紅素在皮下沉積吸收以後，就變成妊娠紋。而妊娠紋不見得是孕婦才會有，太胖或體重太重，尤其是肚皮、大腿的地方皮膚撐的太厲害，就會產生類似妊娠紋的病變。懷孕造成的妊娠紋在生產後，會日漸改善。

妊娠癢很常見

九、妊娠癢很常見
孕婦在接近足月或特別是快要生產時，很容易皮膚癢，甚至會起很多皮膚丘疹這是因為懷孕的時候，孕婦受到荷爾蒙影響，膽酸濃度會比較高，膽酸濃度會刺激皮膚，所以會感覺到皮膚癢。我們建議使用Calamin lotion的藥物，這個是一種化妝品收斂劑，塗抹過後再把冷氣溫度調低一點，就會感覺比較舒適。如果未見改善，醫師通常會使用低劑量的類固醇用藥，服用約一週，即可痊癒。

孕婦需要足夠的鈣質補充

八、孕婦需要足夠的鈣質補充
腰酸背痛主要是因為腰部鈣質不夠，孕婦也會這樣，因為鈣質不夠，所以，腰部經不起壓，它是一種警告，警訊腰椎器官受不了這負擔，上了年紀也是如此，容易腰酸背痛。為什麼會腰酸背痛？因為在脊椎的地方，關節與關節之間的周邊神經非常的細微，稍微壓破了話就會壓迫到神經。所以，骨質疏鬆的預防，也是需要從年輕的時候就需要保養及注意。孕婦補充骨質疏鬆的治療有一個元素是鈣質。因為胎兒的每一滴血都是從孕婦過去的，胎兒的每一根骨頭都不是憑空而來的，都是由孕婦的鈣質經胎盤傳送到胎兒，再製造成胎兒的骨頭，孕婦從骨骼骨質移植的觀點來看，鈣質攝取不嫌多。平時多攝取含鈣高的食物非常重要，為自己也為子女儲蓄股本。

從胎兒時期就著手預防糖尿病

七、從胎兒時期就著手預防糖尿病
目前的研究顯示每人都會有罹患糖尿病的機會，如果從小就過度增加胰島素的分泌，胰島素小小的一條在後腹膜的地方，它一輩子分泌胰島素的量是有總量，假使太早把這些總量用完了話，隨著年紀的增加，可能在40歲，節省用可能在60歲或再節省用可能在90歲，它就會有糖尿病的機會發生。這個觀念告訴我們孕婦在懷孕的時候，就不能夠把胎兒養的太重，否則長大後罹患糖尿病的機會就比一般人高。

局部搔癢的原因

六、局部搔癢的原因
局部的搔癢，其實就是黴菌的感染，因為我們需要讓胎兒在孕婦子宮裡面有足夠養份的供應，這供應成份最重要的東西就是葡萄糖。所以，孕婦的血中葡萄糖濃度比較高一些，而葡萄糖分子量很小，很容易就經過胎盤到胎兒。因此，孕婦在懷孕時期血中會產生高葡萄糖濃度，主要為了提供保護胎兒腦部發育的環境，因而葡萄糖濃度很高，但是我們的腎臟並不因為在懷孕時期，就特別能夠負荷這些多餘的葡萄糖，腎臟沒辦法再吸收回血液回收，就會到小便裡面排出來。小便的葡萄糖濃度高的話，就會在局部的地方殘留下來，問題是我們空氣中很多黴菌的菌絲，而黴菌的菌絲就是需要葡萄糖培養，才能夠長的好。但是，黴菌在長的時期，又會分泌一些讓我們產生癢的毒素。所以，現在不只是孕婦，許多愛吃甜食的女性，都會有同樣的問題。
要如何治療局部的搔癢？由醫師開處方給治黴菌的藥，黴菌的用藥使用一週，再加上止癢剤，同時保持局部環境通風，乾燥約一星期就可治癒。假設一星期還未見效，就要考慮檢查自己的血糖是否過高。妊娠糖尿病往往因此被篩檢出來，有些妊娠糖尿病是遺傳的尤其是自己的直系血親，雙親或是祖父母患有糖尿病，都會有遺傳的可能。

懷孕合併水腫

五、懷孕合併水腫
接著是水腫的問題，水腫的一部分機制是懷孕時讓身體儲存較多的血液，血液儲存多一點，出血時就不怕血壓低影響生命。什麼情況下會變成一個病變呢？就是懷孕時合併高血壓或其它併發症，孕婦可以自行判斷如果腳腫的情況，在回家平躺後，情況會改善，就比較沒關係。但是，如果腳腫的情況未改善，甚至壓下去就起不來，像這樣的情況就有可能是一個過度的水腫，過度的水腫是跟妊娠毒血症有關係。如何改善非病態的水腫？建議穿彈性襪，穿彈性襪是非常重要的。我們的雙腳相當於另一個心臟，因我們走路的時候，當肌肉在收縮的時候，會把血液打回去心臟，穿了彈性襪，在走路的時候，會輕巧許多。

彈性襪則建議購買棉質的，壓力不要太高，感覺很舒服不會綁的太緊為主，前面要穿到腳丫子的地方，腳丫子的地方比較窄，腿部的地方比較寬，選擇彈性襪是很重要的。棉質的比較不會過敏，尤其上班族長時間穿比較舒服。另外穿彈性襪還有另一個功效，它可以預防痔瘡，因為會讓血液不會只發生在下半身的地方，同時間可以預防小腿因積聚太多的乳酸造成缺氧導致疼痛，所以，穿彈性襪是對婦女保健的方式之一。

何謂妊娠毒血症？就是血壓高，蛋白尿，水腫，這是過去台灣孕婦最嚴重的併發症。隨著現在孕婦的營養好，休息也足夠，勞動也比較少，妊娠毒血症的比例也相對比較少。在台灣目前的情況下，比例發生最多併發症。就是妊娠糖尿病。這是因為營養太好，需要特別注意。

產前產後出血的主要原因

四、產前產後出血的主要原因
胎盤整個是一個血管很豐富的組織，胎兒先娩出而後胎盤接著收縮出來，但是有一種情況，因體質的關係，比方說有雙子宮或是子宮中間有中隔，子宮有中隔中間的疤痕組織就多，胎盤種下去時，中間有一層組織叫做蛻膜組織，蛻膜組織是胎盤生出後，剝裂的地方，因此，如果蛻膜組織沒有發育好的話，剝裂的時候就裂到底下的子宮肌肉層，子宮肌肉層的血管是很粗的，大約有2~3mm，這樣的血管很容易出血，這就是植入性胎盤為什麼容易大出血機制。植入性胎盤發生的原因之一是先天性的異常，另一個最常見的是過去發生過多次流產及墮胎，做過刮除手術，每個人體質不同，刮除後這層蛻膜就不再發育了，容易形成植入性胎盤。大部分的植入性胎盤，以現在的科技大都能在懷孕中期24週時，以超音波的檢查事先診斷出來。超音波診斷植入性胎盤的準確性大約80~90%，視嚴重程度而定。

由以上說明，可以暸解懷孕前期及與末期比較危險，孕期中間如果體重控制的好、血壓也不高，其他腎臟功能、心臟功能都很好的話，其實懷孕期間一樣可以做很多事情。比方說游泳，游泳是孕婦最好的一種運動方式，比較不適合爬山，因為容易造成腳部及膝蓋關節受傷，因此，平地的活動比較恰當。

胎盤的內分泌功能既精緻又廣泛

三、胎盤的內分泌功能既精緻又廣泛
早期懷孕的時候容易出血，懷孕晚期的時候也會出血。現在就先了解一下什麼是胎盤？胎盤是一個非常巧妙的有機構造，我們的祖先有非常的先見之明，在醫書裡面記載子河車，也就是胎盤，曾敘述子河車有許多的功效。胎盤到底有沒有用？我們可以觀察動物生產的時候，它如何對待這個胎盤，例如像小貓或小狗生產完以後，會把它們的胎盤吃掉，而且吃的津津有味。我們觀察生物的機制，吃了以後一定有回饋，有回饋以後它們才會樂此不疲，很多人類的行為，從行為學上觀察一定有回饋，這個胎盤一定對母貓或母狗幫忙不少。胎盤內部是有很多分泌機制，它代替肺部的器官、腎臟的器官、還有所有荷爾蒙的功能，我們所想到的各種荷爾蒙，它都參一腳。

胎盤是一個功能非常厲害的組織，所以，說不定在5年或10年以後，每一位孕婦生出來以後的胎盤，可能都會把它當作是個寶。因為生物科技萃取的步驟越來越進步，就把個人的胎盤萃取成像維他命藥丸自己保存起來。什麼時候用？更年期的時候用；現在無法想像20年以後的科技發展到什麼樣的程度，就好比在20年或30年以前我們也無法想像數位科技會發展到如此的進步，憑想像都沒辦法，一步一腳印，一個月改進一點，一年改進一點，一、二十年就改進成現在的光景。

懷孕到末期的時候，胎盤負責一個非常重要的機制，胎盤在子宮裡面它要支持胎兒的生長，它分泌很多荷爾蒙，而且是會有互相交流，一問一答的方式之反應的機制。胎盤是一個很多血管的器官，孩子生出來以後，子宮就把胎盤排洩出來，出血就容易發生在這個時候。如果胎盤有病變的話，子宮收縮就不會很好，這時候就會產生大出血的狀況。時間通常會發生在子宮把胎兒娩出後，胎盤生出來時，但如果胎盤剝離不完全，就容易造成大出血。目前，台灣這方面控制的很好，這方面的併發症其實並不多，這就要歸功於現在超音波技術的進步，大部份胎盤會造成的危險都能事先診斷出來，在生產時有完整的預防措施。

化學性懷孕

二、化學性懷孕
我們說懷孕的時候，什麼時候最容易出血，這跟飛機起降的時候一樣，就是起飛跟降落時較危險。因為起飛跟降落是整個飛機飛行的兩頭。懷孕也是一樣，剛開始懷孕的時候， 第一個三月期也就是12週以內，這段時期是胚胎最不穩定的時候，很容易流產，比例有多高呢？答案為百分之五十，兩次懷孕就會有一次流產。各位會說沒有啊！覺得比例並沒有這麼的高啊！這就要提到有一種懷孕我們稱為化學性的懷孕，（CHEMICAL PREGNANCY），意思是說你並沒有感覺到懷孕，但是檢驗絨毛激素，顯示懷孕了，絨毛激素增高，超過10個微毫單位，就是懷孕了，但是你毫無感覺，不過，假設有畫基礎體溫的話就會知道，高溫期高的持續15-16天，那就表示有懷孕，但是月經又來了，表示她流產了。此次月經的量會比平常多一點，所以，不易察覺，這種懷孕我們稱為化學性的懷孕。連這種懷孕算在一起，每兩次懷孕就會有一次流產，為什麼會這麼高呢？答案為自然界的選擇，它選擇一種最好的，才能經過十個月的歷練，誕生優秀的下一代。

妊娠嘔吐的機制

懷孕是一種自然的繁衍種族的自然過程

孕婦需知系列
洪正修 醫師

懷孕的過程是一種繁衍種族的自然現象，但會有一些不適，而這些不適大部分都是生理現象，這個生理現象跟沒有懷孕的時候是不一樣的，我們稱這個現象為懷孕期間的不適應症。其實這種不適應症，當我們了解它的時候，就可以因應也就不會慌張，它是一種生理現象的反應，並不是一種疾病，稍微對這個症狀作一些克服，就不會有事。

一、妊娠嘔吐的機制
生理的變化有些是為了保護胎兒，有的是為了保護母親，舉個例子來說，為什麼孕婦的腿容易腫？其實這是孕婦生產前的準備動作，準備比較多一點的血液。在生產的時候胎盤出來時可能會出血，所以要準備多一點的血液，以便讓當它出血的時候，孕婦比較安全。

為什麼懷孕的過程孕婦會變比較醜一點，其實也是一個保護的機制，變醜一點才比較安全，如果說懷孕的時候還是如花似玉的話或甚至更漂亮，那麼基本上就比較危險。懷孕時孕婦的一些變化，主要是為了保護胎兒。同時為了保護母親，懷孕初期會噁心嘔吐，噁心嘔吐有一部份也是一種醜化孕婦天然的舉動。妊娠劇吐和血液中絨毛激素及雌激素快速升高有關係，治療方面主要是補充水分、電解質和維他命B6以止吐。